【飛行大小事】印尼獅航JT610空難 初步調查報告出爐

2018年10月29日,一架印尼獅航的波音737-8 MAX所執飛的JT610航班,原訂在當地時間6點20分從雅加達(CGK)機場起飛前往邦加檳港(PGK)機場,於7點20分降落。起飛後不到15分鐘便在爪哇島北方外海墜落。這起事件同時也是737-8 MAX這型飛機首次的失事意外。

印尼的飛安單位於2018年11月28日發布了初步的調查報告。



如果想了解當時失事的詳情可參考之前的文章:【飛行大小事】你知道你搭的飛機機齡多少嗎?

這起事件帶走了189名乘客與機組員的生命,包含8位機組員以及181位乘客(其中機長為印度籍及一名義大利籍乘客)。也引發外界對於這個新機種的種種疑問,一架出廠短短幾個月的全新飛機竟然就出現問題,到底是航空公司的保養不當?波音原廠的設計缺陷?還是人員的訓練不足所導致。這些疑問,可以從印尼飛安單位於2018年11月28日發布的初步調查報告看出些端倪。



根據初步飛安調查報告,在空難發生前的班次從峇厘島飛往雅加達前,機師在做飛行前檢查(Pre-Flight check)時,便與技師討論到關於攻角(AoA, Angle of attack)感應器的置換,但在該趟飛行之中,發現左駕的高度表與空速表都出現問題,並且飛機自動駕駛系統命令將機鼻朝下,因此,這趟飛行是切斷自動駕駛且由右駕手動飛行,最後平安的降落雅加達機場。

雖然該班機長在降落後有在紀錄中提到飛行途中所發生的問題,維護人做了相對應的處置並且在地面驗證無誤後放行,該航班繼續在隔天執行此失事航班。

在該航班起飛後,數位飛行資料記錄器(DFDR,俗稱黑盒子的紅色盒子)記錄到了左右兩邊的攻角差距有20°且持續到失事之前。在飛行途中,右座飛行員也曾經向航管詢問目前顯示在雷達上的高度以及速度並且回報航管他們遭遇到了飛行控制上的問題。

在襟翼(Flap)收回之後,黑盒子記錄到飛行員嘗試拉起機頭,但飛機的自動駕駛系統卻發出了機頭朝下的命令。調查結果也發現,這個情況除了在襟翼收回到0的時候不會發生。當襟翼放出時,自動駕駛系統便會自動發出機頭朝下的指令,極有可能是因為讀數不正常導致飛機的自動控制系統誤判。從這裡來解讀,不難看出當時在駕駛艙中,飛行員除了要面對飛行儀表讀數不正常的問題之外,還有飛行員與自動控制系統搶奪飛機控制權的人機大戰存在。


不過目前的失事報告僅止於黑盒子的解讀,座艙通話紀錄器(CVR)仍然還在持續搜尋當中,同時,這個調查會協同客機設計/製造國:美國NTSB,以及新加坡及澳洲的飛安單位進行調查。

完整失事調查報告請參考官方調查報告:


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